Carência Contratual/Recém Incluído/Recém Nascido


AUTORIZAÇÃO / RECÉM INCLUÍDO


       

Caso o beneficiário seja recém incluído e ainda não possui numeração de cartão para ser atendido, o prestador entrará em contato para verificar se ele está ativo e solicitará informações de como proceder com o atendimento. 


Internações/prorrogações para recém nascidos - gemelares, devem ser solicitadas na quantidade 2, enquanto as crianças permanecerem com assistência na matrícula da mãe ou do pai.

  • Identificar se o beneficiário entrou com ou sem carência, qual o plano e o caráter da solicitação se (Eletivo ou Urgência/ Emergência);
  • Toda solicitação eletiva independente de ser no DF ou estado a liberação é feita via Autorizador Web, pelo prestador, quando já possui dados cadastrais do beneficiário;


Sempre confirmar:


    • CNPJ/Razão Social;
    • Telefone;
    • E-mail; 



O (a) operador (a) deverá sempre registrar todas as informações necessárias, e direcionar protocolo SysAid ao grupo de administração Cadastro.



Informar sempre todos os dados possíveis como:


  • Nome completo do novo beneficiário
  • Cpf e nome completo do titular do plano
  • Data que o titular solicitou sua inclusão ou de seu dependente
  • Data que efetuou pagamento referente ao pró-rata de adesão
  • Telefone e e-mail para contato retorno 
  • Documento/comprovante de pagamento para anexo nessa abertura do registro.



Orientar o prestador a aguardar o prazo de até 72h úteis, para lançamento da guia em sistema, prazo esse que temos para solicitar prioridade ao setor de Cadastro. 





AUTORIZAÇÃO / RECÉM-NASCIDO



Para autorização de atendimento de recém-nascido deverá verificar o tópico : 3.1.4 - Carências


Quando o prestador solicitar informações quanto a geração de guias para gemelar, orientar que são 2 (duas) guias distintas, uma para cada vida, para que não tenha problemas com seu faturamento.



AUTORIZAÇÃO / CARÊNCIA CONTRATUAL


A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado.


Conceito de urgência e emergência conforme definição da Agência Nacional de Saúde (ANS):

- Urgência: São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

- Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente.


Informações contratuais – Atendimento de Urgência e Emergência- item referente a contrato – encaminhar para validação do setor responsável. 


Art. 31 - Definem-se como:

I – Casos de emergência: A constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato; e

II – Casos de urgência: A ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.


§1º. Para os casos de urgência e emergência a ASSEFAZ garantirá a assistência médica que atuará no sentido da preservação da vida, órgãos e funções.


§2º. Os casos de urgência e emergências serão cobertos da seguinte forma:


a) Serão garantidos os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato, conforme estabelece o artigo 3º, §2º, da Resolução CONSU 13/1998; 

b) Depois de cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para a internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções, conforme estabelece o artigo 3º da Resolução CONSU 13/1998; 

c) Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, limitados às primeiras doze horas, nos planos com cobertura obstétrica, durante o cumprimento dos períodos de carência, conforme estabelece o artigo 4º, caput e parágrafo único da Resolução CONSU 13/1998; 

d) Será garantido o atendimento limitado às primeiras doze horas, ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que o atendimento de urgência e emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência para internação; 


Art. 32 - Será garantida a cobertura da remoção inter-hospitalar, via terrestre, dentro da área geográfica de abrangência do plano (artigo 12, inciso II, alínea “e”, da Lei 9.656/1998), preferencialmente no mesmo município da internação ficando garantido ainda:


§1º. A cobertura de remoção para unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; 


§2º. A cobertura de remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos de o beneficiário estar cumprindo período de carência para internação; 


Art. 33 - Nas situações descritas nos parágrafos anteriores são aplicáveis as seguintes regras:  


a) Caberá à Assefaz o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento; 

b) Quando não possa haver remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a Assefaz desse ônus; 

c) Na remoção, a Assefaz deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS; 

d) Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS e fora da rede credenciada da Assefaz, a Assefaz estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.



Criado em 01/04/2018.

Homologação/Cadastro em 20/11/2023.

Atualizado em 2503/2024.

Charles Lima.


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