Central 0800 - (Script)

ÍNDICE 

1. Definições 

2. Amparo Normativo 

3. Como realizar o atendimento – passo a passo 

4. Prazos 

5. Busca da Rede Credenciada e Telemedicina 

6. Modelos de Respostas Beneficiários 

7. Solicitação da Garantia de Atendimento – Agendamento pelas áreas administrativas 

8. Contratação Extracontratual – Avulsa -  Rede Credenciada 

9. Contratação Administrativa - Avulsa – Rede não Credenciada 

10. Perguntas Frequentes 

1- DEFINIÇÕES 

Garantia de Atendimento: refere-se à cobertura assistencial para os procedimentos e eventos em saúde e observa as Diretrizes de Utilização (DUT), previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as regras e critérios de atendimento contidos nas Resoluções Normativas n º 259 e nº 268, que dispõem sobre a garantia do atendimento, quando identificada a indisponibilidade ou inexistência de Prestador para prestar o atendimento ao Beneficiário no município de demanda, município limítrofe, região de saúde e/ou fora da região de saúde. 

Indisponibilidade: consiste na impossibilidade de atendimento por prestadores, credenciados ou não, nos prazos estabelecidos;  

Inexistência: caracterizada pela ausência de Prestadores credenciados ou não, no município de demanda. 

Região de saúde: espaço geográfico contínuo, constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; 

Município de demanda: local da federação onde o Beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento. Munícipio limítrofe (vizinho): são os municípios que fazem fronteira geográfica com o município de demanda da garantia de atendimento; 

Atendimento Eletivo: é aquele que é agendado com antecedência, sem ser de urgência ou emergência. 

Urgência: Ocorrência imprevista de agravo a saúde como ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. 

Emergência: Constatação médica de condições de agravo a saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, exigindo, portanto, tratamento médico imediato 

Rede Credenciada: é um conjunto de profissionais e instituições de saúde que atendem o plano de saúde, através de um acordo contratual firmado entre as partes. 

Rede Indireta: é uma prática de planos de saúde que utiliza a rede credenciada de outra operadora para complementar a sua própria. É comum fora dos centros urbanos. 

Rede não credenciada (prestador avulso) ou extracontratual: é uma contratação específica e nominal a demanda por um prestador de serviço, credenciado ou não, cujo pagamento é realizado de forma avulsa, seguindo algumas regras, dispostas no item 9 – contratação extracontratual avulsa. 

Reembolso Integral: é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outras  coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde. 

Consulta: é um encontro entre um paciente e um médico ou outro profissional de saúde. 

Exame: procedimentos médicos que complementam a avaliação clínica do paciente. Eles ajudam a confirmar ou descartar um diagnóstico. A exemplo: exames de imagens e laboratoriais. 

Tratamento Seriado: é um conjunto de procedimentos que são realizados em sessões sucessivas. A exemplo: Acupuntura, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Hidroterapia, Ortoptia, Pilates, Psicologia, Psicopedagogia, Psicomotricidade. 

Procedimentos: é uma intervenção médica que envolve corte, sutura e anestesia, realizada no corpo do paciente. O objetivo pode ser tratar uma doença, lesão, ou melhorar a aparência de alguma parte do corpo. 

 

2- AMPARO NORMATIVO 

Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de Dezembro de 2022 (Garantia de Atendimento) substituiu a Resolução Normativa Nº 259, de 2011 e RN 595/2023. 

Além disso, em 17 de dezembro de 2024, foi publicada a RN nº 623, que define regras de atendimento a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e administradoras de benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, a qual entrará em vigor em 01/07/2025. 

Portanto, a RN nº 566/2022, com as alterações promovidas pelas RNs nº 595/2023 e nº 623/2024, constitui o conjunto normativo vigente que regulamenta a garantia de atendimento aos beneficiários de planos de saúde no Brasil. 

3- COMO REALIZAR O ATENDIMENTO – PASSO A PASSO 

 

Para compreender os critérios do processo de Garantia de Atendimento, quando o beneficiário necessitar de atendimento ou mesmo de uma orientação acerca da Rede de Atendimento disponível na Operadora, estão descritas a seguir:  

 

INDISPONIBILIDADE DE AGENDA - O beneficiário identificou o prestador para o atendimento no município ou em município limítrofe onde se encontra, mas o prestador de serviço não está com a agenda para o atendimento, em conformidade com o prazo de atendimento previsto pela RN 566/2022 e RN 595/2023, deverá registar protocolo de análise de Garantia de Atendimento na Central de Atendimento no telefone 0800 703 4545 que opera 24 horas, pelo chat ou diretamente em umas das nossas Unidades Regionais e Postos de Atendimento. 

 

AUSÊNCIA DE PRESTADOR/SERVIÇO CREDENCIADO - O beneficiário não identificou para o atendimento no município ou municípios limítrofes, prestador/serviço credenciado, deverá registar a solicitação de Garantia de Atendimento conforme passo a passo abaixo: 

 

1. RECEPCIONA A DEMANDA DO BENEFICIÁRIO via CENTRAL DE ATENDIMENTO, CHAT ou PRESENCIAL. 

 

1. Se o atendimento for presencial na Regional, ou na Central de Atendimento:  

 

1. O PROTOCOLO ANÁLISE DE GARANTIA DO ATENDIMENTO deve ser aberto via Sistema Sisayd somente após validada os seguintes requisitos: ELEGIBILIADE DO BENEFICIÁRIO, CARÊNCIA/INADIMPLÊNCIA DO PLANO, COBERTURA e BUSCA DA REDE CREDENCIADA, conforme disposto abaixo: 

 

• Antes da abertura de protocolo Análise de Garantia do Atendimento, impreterivelmente, será obrigatória a verificação de Elegibilidade: 

 

•  O cumprimento de carências - Não abrir protocolo se o (a) Beneficiário (a) estiver cumprindo carência relacionada à sua solicitação. 

 

 

2. CONSULTAR elegibilidade do beneficiário (carência/inadimplência) – sistema FÁCIL –WEB - pesquisa Serviços Beneficiários/dados beneficiários/beneficiário/ mensalidade/suspensão. 

 CONSULTAR - Se o procedimento possuir DUT ou PAC - Sistema Fácil – Web a cobertura assistencial para o atendimento/procedimento solicitado; sistema FÁCIL -WEB – consulta de credenciados/ filtros: beneficiário ou plano; estado; procedimento (DUT/PAC). Marcar campo (Apenas prestadores que realizaram este procedimento). A consulta pode ser realizada pelo código ou pela nomenclatura. 

 VERIFICAR a cobertura contratual do serviço médico ou odontológico solicitado pelo Beneficiário:  

 

Procedimentos Extra rol: Nos casos em que não for identificado o procedimento na tabela de cobertura e/ou a CENTRAL e/ou Regional, encontrar dificuldade deverá ENVIAR chamado para Regulação, informando o código, descrição do procedimento e pedido médico quando houver. O retorno por parte da REGULAÇÃO acontecerá em até 01 (um) dia útil, pelo mesmo meio de recebimento. 

 

NOTA 01: Quando confirmado que os procedimentos não possuem cobertura pelo plano de Saúde e/ou não há pertinência para realização do procedimento, não caberá SOLICITAR a Garantia de Atendimento (Contratação Direta ou Reembolso Integral) a Garantia de Atendimento será encerrada, devendo o setor regulatório COMUNICAR o Beneficiário, pela mesma via de solicitação, o motivo pelo qual a autorização não foi concedida, registrando a negativa também no chamado. 

 

NOTA 02: Quando houver cobertura/pertinência, o protocolo será encaminhado para o setor administrativo, a fim de prover rede credenciada ao beneficiário.  Item 7 - Solicitação da Garantia de Atendimento – Agendamento pelas áreas administrativas 

4 VERIFICAR  se o beneficiário procurou todos os serviços disponíveis. 

4.1 Resposta SIM - proceder com abertura de protocolo para a regional do atendimento pleiteado. Item 5 - Busca da Rede Credenciada e Telemedicina 

4.2 Resposta NÃO - proceder com a orientação de repassar os demais locais para o atendimento solicitado. Item  

4.3 Em caso de dificuldade na verificação de rede, prosseguir com abertura do protocolo de Análise de Garantia do Atendimento; 

 

5 REGISTRAR – necessário preenchimento dos itens que segue: 

IMPORTANTE: sempre ofertar o atendimento, quando disponível, via serviço de telemedicina ou rede indireta (CASSI, CNU entre outras locais). 

  

6. DA SOLICITAÇÃO DO PEDIDO MÉDICO. 

 

1. CONSULTA INICIAL, CONSULTA COM NUTRICIONISTA E PSICOLOGO – não é necessário pedido médico. 

 

2. AVALIAÇÕES E TRATAMENTO SERIADO: Avaliação neuropsicológica e sessões de (fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia) – é necessário pedido médico/encaminhamento. 

 

3. EXAMES E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: é necessário pedido médico. 

NA AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO: 

 

Se o (a) beneficiário (a) ou interlocutor (a) não possuir a documentação no momento do chamado: 

 

Lembrar que deverá ser encaminhada em até 1 (um) dia útil contando a partir da data da abertura do protocolo. Caso não seja encaminhada dentro do prazo, o protocolo será finalizado em sistema, sendo necessária nova abertura de protocolo junto à Central de Atendimento – 0800 703 4545 posteriormente. 

 

Argumentar também que o pedido médico é documento necessário para análise conforme previsto no regulamento do plano.  

 

O beneficiário poderá também fazer a solicitação de Garantia de Atendimento, presencialmente em uma das Unidades de Atendimento Regional de seu Estado e solicitar o número de protocolo seu atendimento. 

 

 

4- PRAZOS 

 

O prazo de resposta do PROTOCOLO ao beneficiário é de até 5 (cinco) dias úteis, entretanto, o prazo que a operadora deverá garantir o atendimento é preconizado pela RN 566/2022 da ANS, conforme abaixo: 

 

 

ATENÇÃO: Os prazos estabelecidos de atendimento para a cobertura da Garantia de Atendimento, são contabilizados a partir da data do registro na Central de Atendimento ou nas Unidades de Atendimento Regional. Inserir exemplo

5- BUSCA DA REDE CREDENCIADA DIRETA, INDIRETA E TELEMEDICINA 

 

 

6. ACESSAR – SISTEMA FÁCIL - WEB – REDE CREDENCIADA - pesquisa de faixa de coparticipação/ filtro: plano, Estado, cidade, procedimento (código ou nomenclatura/pesquisar). https://novowebplanassefaz.facilinformatica.com.br/GuiasTISS/PesquisaCoparticipacao 

Observação: a busca é realizada por prestadores que já faturaram o código, podendo haver novos credenciados na rede que não aparecerá na busca. 

 

7. VERIFICA SE O SERVIÇO CONTEMPLA NA TELEMEDICINA -  atendimento on-line pelo APP ASSEFAZ – COLOCAR O LINK JÁ EXISTE. 

 

Abaixo segue informações para atendimento por Tele- Saúde: 

- Acesso celular: App Assefaz (senha individual) 

- Acesso Computador: https://www.assefaz.org.br/login/beneficiario 

- Na página inicial clique no ícone de telemedicina, selecione o titular ou beneficiário. 

- Selecione a especialidade desejada; 

Nessa opção será possível selecionar o profissional e horário disponível (para sua escolha). 

Ressaltamos que é possível atendimento imediato e ou agendado.

6- MODELOS DE RESPOSTAS BENEFICIÁRIO 

 

-------------------------------------Solicitação de documento ao participante-------------------------------- 

 

Prezado(a) Beneficiário,   

 Para continuar o vosso atendimento, se faz necessário o encaminhamento do Pedido/Relatório Médico para análise. 

   

Salientamos que tal documento deve possuir carimbo e assinatura do profissional solicitante e data de emissão. 

 

Por gentileza, enviar o documento para o e-mail: xxxmailto:negociacao.df@cassi.com.br garantindo que tal documento seja gravado (por foto ou digitalização) de forma clara com todos os dados legíveis para compreensão.  

Aguardaremos o envio do documento por um prazo de 48 horas.  

O não recebimento ocasionará o cancelamento do protocolo da Garantia de atendimento, podendo ser registrado novo protocolo a qualquer momento após o envio da documentação solicitada. 

 Colocamo-nos a disposição para quaisquer informações adicionais, pelo telefone 0800 703 4545. 

   

---------------------------------------Encerrado por falta de documento---------------------------------------- 

Prezado(a) beneficiário, 

 

Em atendimento a vossa solicitação informamos que o protocolo está sendo encerrado por falta de documentação. 

 

Para que possamos prosseguir com análise de vossa solicitação, informamos a necessidade de abertura de um novo protocolo encaminhando em anexo documento solicitado. Este poderá ser aberto em nossos canais digitais no CHAT ou em contato com o telefone 0800 703 4545, ou em nosso atendimento presencial. 

 

Permanecemos a disposição para demais solicitações ou dúvidas. 

   

-----------------------------------------------------Abertura de G.A--------------------------------------------------- 

Agradecemos o envio dos documentos e informamos que daremos tratativa desta demanda por meio do protocolo de Garantia de Atendimento nº XXXXXXXXXXXXX.  
 
A ASSEFAZ irá buscar recurso que possa atendê-lo em prestadores do município demandado e municípios limítrofes, para realização dos eventos: XXXXXXXXXXXXX 

Orientamos que deverá aguardar o contato da ASSEFAZ no prazo previsto (abaixo informado) e a autorização formal para a realização do atendimento. 

7 - DA SOLICITAÇÃO DA GARANTIA DE ATENDIMENTO – AGENDAMENTO PELAS ÁREAS ADMINISTRATIVAS 

 

DA GARANTIA DE ATENDIMENTO NA HIPÓTESE DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA 

Na hipótese indisponibilidade de prestador credenciado ou rede indireta no município onde o beneficiário demandar, será verificado pelo Atendimento Regional os prestadores não integrantes à Rede Credenciada à ASSEFAZ. Serão avaliados esses estabelecimentos em saúde, considerando as práticas de prestação de serviço e com aptidão (qualificação) profissional, que garanta e assegure o beneficiário um atendimento apropriado. 

Confirmado um prestador não credenciado que possa cumprir o prazo de atendimento, será encaminhada a solicitação da documentação obrigatória, confirmação da negociação e data do agendamento com esse prestador ou profissional de serviço em saúde não integrantes à Rede Credenciada à ASSEFAZ. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente ao prestador não credenciado. 

Após a autorização do atendimento, a operadora comunicará ao beneficiário o AGENDAMENTO, com as informações (nome do prestador/data/horário e endereço), o profissional ou estabelecimento de saúde e o beneficiário deverá ir por conta própria até o atendimento. 

Considerando os prazos de atendimento previstos pela RN 566/2022, caso não seja possível assegurar o cumprimento do(s) atendimento(s), seja por prestador credenciado, rede indireta ou não credenciado, conforme o prazo máximo da resolução da ANS, a ASSEFAZ irá comunicar ao beneficiário, com a justificativa que comprove a impossibilidade de garantir no município de localidade e será providenciado atendimento nos municípios limítrofes dentro da região de saúde do beneficiário. 

Rede Credenciada 

Confirmado um prestador de serviços de saúde credenciado nos municípios limítrofes, ou seja, em outro município próximo ao município demandado, que garanta e assegure o atendimento apropriado, a Operadora poderá agendar e comunicar, com as informações (nome do prestador/data/horário e endereço), o profissional ou estabelecimento de saúde e poderá ir por conta própria até o atendimento. 

Na hipótese INEXISTÊNCIA de prestador credenciado ou não integrantes à Rede Credenciada da ASSEFAZ no município onde o beneficiário demandar está, nos municípios limítrofes e na região de saúde a este, a operadora deverá garantir e assegurar o cumprimento dos atendimentos dentro do prazo da RN 566/2022, com um prestador ou profissional com aptidão (qualificação) em MUNICÍPIOS NÃO LIMÍTROFES. 

8- CONTRATAÇÃO EXTRACONTRATUAL – AVULSA – REDE CREDENCIADA 

 BUSCA NA REDE  - verifica na rede credenciada se há o procedimento solicitado, faz comparativos de valores. 

CONTRATAÇÃO – solicita via e-mail  ao serviço contratado o de acordo do valor acordado entre as partes, o preenchimento da ficha cadastral anexa e o encaminhamento dos documentos a título de realização de cadastro administrativo no sistema Fácil e o pagamento. 

• Documentação do Beneficiário: carteirinha, declaração de elegibilidade, em situação de serviços que necessitem de análise técnica,  parecer regulatório, e o protocolo da garantia de atendimento do sistema Sisayd. 

• Abrir processo no sistema SEI para GA: fazer despacho com o detalhamento abaixo: 

Nome do Prestador:  

CNPJ nº : 

Profissional: - CRM  

Endereço: 

Telefone:  

Procedimento: (código e nomenclatura)  

Quantidade:  

Valor do atendimento:  

Valores Comparativos: Orçamentos 

 

ORÇAMENTO 

Conseguimos orçamento com XX profissionais. 

Anexar todos os documentos comprobatórios do prestador e beneficiário. 

 Encaminha para deliberação da Gestão CAS, conforme manual de alçada. 

Após aprovação, abrir sistema SysAid para impostação do cadastro do prestador, codificação do procedimento e valor acordado. 

Prestador parametrizado, mediante confirmação em sistema SysAid, encaminhar solicitação de guia à regulação (despacho) no processo SEI já gerado.  

Após liberação da guia, encaminhar ao prestador, solicitando o agendamento do atendimento (data, horário, local, profissional). 

Comunica o agendamento ao beneficiário via e-mail, e anexa no sistema SysAid no chamado da GA, a comprovação. Conclui o chamado. 

Pagamento:  

• Faturamento extracontratual: Prestador, após o atendimento envia por e-mail, a NT (nota fiscal) e guia assinada pelo beneficiário. 

Deve-se anexar ao processo SEI a documentação apresentada pelo prestador (guia e NF), e encaminhar ao setor de faturamento. 

Faturamento encaminha ao financeiro que envia ao setor de tributos para pagamento e inclusão de recibo de pagamento no processo SEI. 

Enviar comprovante de pagamento ao prestador. 

• Faturamento no fluxo contratual: segue o disposto em contrato firmado entre as partes. 

As notas fiscais devem ser emitidas entre o dia 1º e o dia 20 de cada mês. 

9- CONTRATAÇÃO ADMINISTRATIVA – AVULSA – REDE NÃO CREDENCIADA 

 BUSCA NA REDE  - verifica na rede credenciada se há o procedimento solicitado, faz comparativos de valores. 

BUSCA FORA DA REDE – realiza pesquisa de mercado, faz o comparativo dos valores, faz negociação de contraproposta, com uns 3 serviços, mediante formalização via e-mail. 

CONTRATAÇÃO – solicita via e-mail ao serviço contratado o de acordo do valor acordado entre as partes, o preenchimento da ficha cadastral anexa e o encaminhamento dos documentos a título de realização de cadastro administrativo no sistema Fácil e o pagamento. 

• Documentação do prestador: Comprovante de dados bancários; Comprovação ativa do CNPJ (Receita Federal); CNES ativo 

• Documentação do Beneficiário: carteirinha, declaração de elegibilidade, em situação de serviços que necessitem de análise técnica, parecer regulatório, e o protocolo da garantia de atendimento do sistema Sisayd. 

• Abrir processo no sistema SEI para GA: fazer despacho com o detalhamento abaixo: 

Nome do Prestador:  

CNPJ nº: 

Profissional: - CRM  

Endereço: 

Telefone:  

Procedimento: (código e nomenclatura)  

Quantidade:  

Valor do atendimento:  

Valores Comparativos: Orçamentos 

 

ORÇAMENTO 

Conseguimos orçamento com XX profissionais. 

 

Anexar todos os documentos comprobatórios do prestador e beneficiário. 

 Encaminha para deliberação da Gestão CAS, conforme manual de alçada. 

Após aprovação, abrir sistema SysAid para impostação do cadastro do prestador, codificação do procedimento e valor acordado. 

Prestador parametrizado, mediante confirmação em sistema SysAid, encaminhar solicitação de guia à regulação (despacho) no processo SEI já gerado.  

Após liberação da guia, encaminhar ao prestador, solicitando o agendamento do atendimento (data, horário, local, profissional), bem como os dados para emissão da NF.  

Cada Regional deve encaminhar com o dado da sua unidade. 

Exemplo: 

Comunica o agendamento ao beneficiário via e-mail, e anexa no sistema SysAid no chamado da GA, a comprovação. Conclui o chamado. 

Prestador, após o atendimento envia por e-mail, a NT (nota fiscal) e guia assinada pelo beneficiário. 

Deve-se anexar ao processo SEI a documentação apresentada pelo prestador (guia e NF), e encaminhar ao setor de faturamento. 

Faturamento encaminha ao financeiro que envia ao setor de tributos para pagamento e inclusão de recibo de pagamento no processo SEI. 

Enviar comprovante de pagamento ao prestador. 

10- PERGUNTAS FREQUENTES 

1. Quantos dias eu terei que cumprir de carência?  

Resposta: Atendimento de urgência e emergência: 24 (vinte e quatro) horas; Consultas: 60 (sessenta) dias; Exames complementares: 90 (noventa) dias; Parto: 300 (trezentos) dias; Demais casos: 180 (cento e oitenta) dias. 

 

2. Meu procedimento foi negado, o que devo fazer? 

 

3. Meu procedimento não se enquadrou na DUT, eu posso requerer mesmo assim? 

 

4. Tenho direito a reembolso integral? 

Resposta: Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos: 

Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;

Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias, contados da data de solicitação. 

5. Não localizei prestador credenciado em meu município, o que fazer? 

Resposta: O beneficiário deve buscar oferta de rede em município limítrofe ao dele ou até mesmo na Região de Saúde, conforme preconiza a Agência Nacional de Saúde. 

Created with the Personal Edition of HelpNDoc: Create iPhone web-based documentation