3.3.4 - Coparticipação

COPARTICIPAÇÃO NOS PLANOS

Observação: Caso o beneficiário questione a necessidade de apresentação separada da declaração de imposto de renda e demonstrativo de utilização, informe que ambos serão fornecidos na declaração de imposto de renda, junto com o plano de saúde.

Cobrança de coparticipação dos planos Cristal e Esmeralda.

Substituímos recentemente o nosso sistema operacional e por esse motivo, as cobranças de coparticipação não estavam sendo realizadas, pois estavam em etapa de implantação e parametrização no novo sistema. Agora, esta etapa foi finalizada.

A cobrança seguirá um cronograma a partir de abril de 2024. O saldo remanescente e o valor da parcela poderão ser consultados no Portal Assefaz, na área do beneficiário.

As parcelas obedecerão aos limites mensais previstos em contrato:

R$ 230,00 para o plano Cristal Apartamento por beneficiário;

R$ 364,69 para o plano Esmeralda Apartamento por beneficiário;

R$ 520,72 para o plano Esmeralda Enfermaria* por beneficiário (Fora de comercialização).

Os valores remanescentes serão incluídos na sua mensalidade a partir de abril/2024.

Quando o Beneficiário entrar em contato questionando sobre o informativo:

A cobrança da coparticipação referente a competência de junho/ 2022 dos planos Cristal e Esmeralda foi interrompida em julho/ 2022 em virtude de adaptação sistêmica.
A partir de abril de 2024, os valores começaram a ser novamente cobrados e principiou com o saldo remanescente entre a competência 06/2022 a 05/2023.
Agora, as competências serão cobradas a partir de 06/2023.
Os procedimentos lançados serão cobrados conforme as novas regras estabelecidas pela Fundação Assefaz, conforme os valores acima.

O extrato está disponível no Portal Assefaz para a consulta dos valores:

- Verificação a partir do sistema Fácil:

Clicar em Relatórios

Clicar em Demonstrativo de Utilização

1 - Inserir o nome ou CPF ativo no campo “Beneficiário”. (Excetua-se no caso de ex-Beneficiário que constará apenas como cancelado)

2 - Deixar selecionada a opção “Competência”. (Exemplo: para o mês de Março - Data inicial: 01/2024 - Data Final: 04/2024 // para o mês de Abril - Data inicial: 01/2024 - Data Final: 05/2024 e assim sucessivamente.)

3 – Clicar em “Gerar Relatório” para informar sobre o valor total.

4- Para encaminhar ao solicitante, clicar em Exportar PDF.

COMO CLASSIFICAR O CHAMADO NO SISTEMA SYSAID

Caso 1:

O (A) Beneficiário (a) não reconhece a utilização disponibilizada em seu extrato ou indique duplicidade de valores, o protocolo SysAid deverá ser direcionado ao Grupo de Atendimento Faturamento CACM.

CATEGORIA: PLANOS ASSEFAZ > VALORES DOS PLANOS > Coparticipação

STATUS: ENCAMINHADO

GRUPO DE ATENDIMENTO: Faturamento

TÍTULO: COPARTICIPAÇÃO - CONTESTAÇÃO

Caso 2:

O (A) Beneficiário (a) informa ter verificado em seu extrato valores incorretos, exemplo: O beneficiário alega que o valor do teto foi ultrapassado, o protocolo SysAid deverá ser direcionado ao Grupo de Atendimento Financeiro.

Caso 3:

O Beneficiário informa ter verificado o seu extrato, concorda com os valores, porém, deseja negociar o pagamento, o protocolo SysAid deverá ser direcionado ao Grupo de Atendimento Gerências Regionais - Atendimento. Há também a opção via Portal Assefaz.

Atendimento ao Beneficiário > Solicitação de serviços Financeiros

CATEGORIA: PLANOS ASSEFAZ > VALORES DOS PLANOS > Coparticipação

STATUS: ENCAMINHADO

GRUPO DE ATENDIMENTO: GR XXXXXXX - Atendimento

TÍTULO: COPARTICIPAÇÃO - NEGOCIAÇÃO DE VALORES

Caso 4:

Beneficiário (a) que migrou de plano.

Exemplo: Cristal para Esmeralda ou vice-versa:

Informar que há previsão de cobrança de teto referente a cada plano. No caso, será cobrado simultaneamente R$ 230,00 (Cristal) e R$ 364,69 (Esmeralda) enquanto houver saldo.

Caso 5:

Beneficiário (a) solicita isenção de juros e multas para coparticipação - Isenção de juros e multas, Conforme Resolução de nº 462, de 04 de setembro de 2024. Sei 017146/2024-40.

Ex: João cancelou o plano e agora deseja a isenção de juros. O protocolo deverá ser encaminhado à gerência regional ou PA 506 Sul para a verificação do saldo devedor do beneficiário e ser providenciada toda tratativa para a quitação.

Caso a gerência ou PA 506 Sul tenha dúvida, farão contato interno com o setor Financeiro.

Se o beneficiário desejar fazer negociação, deve-se seguir o fluxo normal conforme o script 3.3.3 Negociação de Valores / Parcelamento.

Alerta aos Beneficiários desligados

Visto serem planos de Coparticipação, ainda poderão existir procedimentos a serem faturados e posteriormente cobrados (depende do envio do faturamento pelos prestadores de serviço). Como não há mais a emissão do boleto físico e direcionamento à residência, verificar no Portal Assefaz para a impressão, ou orientar a retirada em uma Gerência Regional/ Posto de Atendimento.

Importante confirmar o e-mail do ex-beneficiário para envio do boleto.

As orientações a seguir correspondem as despesas nos planos que possuem coparticipação, isto é, Assefaz Cristal e Assefaz Esmeralda. Veja tabela de preços relativa ao órgão.

Script 01-BENEFICIÁRIO - PATROCINADORAS

Cristal e Esmeralda: como funcionam os planos com coparticipação?

Entre os planos de saúde que a Fundação Assefaz oferta a servidores públicos de todo o país, duas opções são com coparticipação: Cristal e Esmeralda.

A coparticipação é uma modalidade em que, além da mensalidade, o beneficiário paga uma porcentagem sobre cada serviço utilizado, seja uma consulta médica, a realização de exames, um procedimento ou uma internação. Esse é um fator regulador de uso do plano e contribui para que a mensalidade fixa seja mais acessível.

A coparticipação é cobrada apenas quando há utilização do plano. Também é importante esclarecer que a cobrança não ocorre no momento do atendimento e não deve ser paga diretamente ao prestador. O valor é incluído no boleto mensal emitido pela Assefaz e respeita a tabela de referência da Fundação, com limites que garantem a tranquilidade e o planejamento financeiro dos membros beneficiários.

Os valores e informações referentes a essa cobrança, como mensalidade, percentual de serviços, prazos e taxas, são discriminados no contrato do plano. Após a realização da consulta, exame ou procedimento, você também terá acesso ao extrato de coparticipação. Para consultá-lo, acesse a área do beneficiário no site da Assefaz.

Acesse a área do beneficiário

Saiba como fazer seu primeiro acesso ao extrato de coparticipação

Caso você seja ou já tenha sido beneficiário dos planos Cristal e Esmeralda, visualize seu extrato de coparticipação e verifique se tem valores remanescentes a serem pagos.

Segue um breve resumo referente a cada item da tabela.

Entende-se por coparticipação a parte efetivamente paga pelo beneficiário titular referente à utilização dos serviços cobertos, por si e por seus (suas) dependentes, definida em termos fixos ou em percentuais, independentemente da contribuição mensal devida.

Nos atendimentos ambulatoriais sem internação, incide a cobrança de 30% no valor pago pela Assefaz ao Prestador, com o limitador por evento, de acordo com cada convênio. (Ver tabela de preços).

Nos atendimentos hospitalares com internação, a cobrança será de um valor fixo por internação de acordo com cada convênio. (Ver tabela de preços).

As somas dos valores dos atendimentos realizados no mês serão cobradas segundo o limitador financeiro mensal para cada plano, por dependente, independentemente do valor da dívida total. O valor remanescente do saldo de coparticipação, caso haja, será cobrado no(s) mês(es) subsequente(s), até que haja a efetiva quitação do débito.

TABELA VIGENTE:

Quanto pagarei das despesas hospitalares?

Valor fixo - cobrado por cada internação conforme tabela.

Exemplo: Se o beneficiário internou, será cobrada uma franquia de R$ 400,00 (quatrocentos reais). Ele permaneceu por 3 dias e recebeu alta. Posteriormente ele necessitou de nova internação. Diante disso, é cobrado novamente o valor da franquia de R$ 400,00 (quatrocentos reais). Ele permaneceu por 15 dias e recebeu alta. Os valores cobrados do beneficiário quitam todas as despesas que ocorreram no período da internação, independentemente da quantidade de dias.

Day Clinic ou Regime de Hospital-Dia

É a assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do paciente “internado” na unidade por um período máximo de 12 horas. O valor da coparticipação é de R$ 200,00.

TETO POR EVENTO

É o valor cobrado referente a cada evento/procedimento realizado pelo beneficiário desde a sua admissão ambulatorial até a sua respectiva alta, não podendo ultrapassar o limite estabelecido na tabela vigente.

Quais os eventos compreendem esses serviços?

Por evento: Consultas Eletivas e Pronto Socorro, Exames Laboratoriais / Diagnósticos e Terapias Simples / Exames Laboratoriais / Diagnósticos e Terapias Especiais / Internações Clínicas e Cirúrgicas e Outros.

Qual o percentual que será cobrado para cada evento ambulatorial realizado?

30% para evento ambulatorial, limitado a R$ 40,00.

Exemplo: uma consulta custa R$ 100,00 reais (30% = 30,00 reais); uma tomografia custa R$ 1.000,00 reais. (30% = R$ 300,00 reais), contudo, o valor máximo para exames considerados especiais é de R$ 150,00, ou seja, o valor a ser pago pelo beneficiário será de R$ 150,00.

Outro exemplo: uma ressonância custa R$ 2.000,00 reais (30% = R$ 600,00 reais), porém, como o teto por evento para exames considerados especiais segundo a tabela é R$ 150,00, o beneficiário pagará somente o valor do teto, ou seja, R$ 150,00 reais.

TETO MENSAL POR BENEFICIÁRIO

É o valor acrescido à sua mensalidade, respeitado o limite de cobrança (teto), até a liquidação total do valor devido.

Quanto pagarei além da minha mensalidade do plano?

Se os beneficiários de um grupo familiar possuírem uma despesa de R$ 10.000,00 reais, o valor total não poderá ser cobrado de uma só vez com a mensalidade.

Será cobrado somente o teto por cada um dos beneficiários que utilizaram o plano. Ver TABELA.

PASSO A PASSO NO SITE PARA ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO REFERENTE AO DETALHAMENTO DE COPARTICIPAÇÃO.

Coparticipação Antes de junho/2022 – (Sistema Benner)

Sistemas WEB > GNAF > Cadastro > PIN-SS - (C)

Digitar o CPF do Titular

Clicar em DADOS DA FAMÍLIA > Coparticipação

Coparticipação Após junho/2022 – Sistema Fácil

A partir do Portal Assefaz:

Clicar em Beneficiário

Digitar o login/senha

Em Coparticipação, clicar em Acessar

Após o direcionamento ao portal Fácil, em Usuário, digitar o CPF e a senha

Se o Beneficiário ainda não se cadastrou, orientá-lo quanto ao 1º acesso:

1 – Selecionar o tipo de Acesso: “Beneficiário”

1.1 – Clicar em: “Primeiro Acesso”.

2 – Na tela de identificação, informar o número da carteirinha.

2.1 – Clicar em pesquisar.

3 – Após a identificação do usuário já cadastrado, o sistema vai apresentar uma mensagem informando que foi encontrado um acesso vinculado ao número de cartão, clicar em “Recuperar Senha":

4 – Em seguida será necessário informar o número da carteira novamente para habilitar as perguntas de segurança.

5 - Responder as perguntas de segurança:

5.1 – Ao responder as perguntas, clicar em Recuperar Senha

6 – Informar o Login e o E-mail que receberá o link de recuperação de senha.

6.1 – Voltar a tela de login:

7 – E-mail recebido

8 – Trocar senha:

9 – Informar uma senha, e em seguida “Concluir”.

10 – Senha alterada com sucesso, voltar a tela de login:

11 – Realizar o acesso com o login/senha criada:

Clicar em Continuar

Clicar em Relatórios

Demonstrativo de Utilização

Deixar selecionada a opção “Competência”. (Exemplo: para o mês de Março - Data inicial: 01/2024 - Data Final: 04/2024 // para o mês de Abril - Data inicial: 01/2024 - Data Final: 05/2024 e assim sucessivamente.)

Clicar em “Gerar Relatório”.

FAQ - COPARTICIPAÇÃO NOS PLANOS

Cobrança de coparticipação dos planos Cristal e Esmeralda.

1 – Por que a coparticipação está sendo cobrada apenas agora?

A cobrança seguirá um cronograma a partir de abril de 2024. O saldo remanescente e o valor da parcela poderão ser consultados no Portal Assefaz, na área do beneficiário.

2 O valor da coparticipação será cobrado de forma integral?

Não. As parcelas obedecerão aos limites mensais previstos em contrato:

R$ 230,00 para o plano Cristal Apartamento por beneficiário;

R$ 364,69 para o plano Esmeralda Apartamento por beneficiário;

R$ 520,72 para o plano Esmeralda Enfermaria* por beneficiário (Fora de comercialização).

Os valores remanescentes serão incluídos na sua mensalidade a partir de abril/2024.

Quando o Beneficiário entrar em contato questionando sobre o informativo:

3 - Qual o período em que a coparticipação será cobrada?

A cobrança da coparticipação referente a competência de junho/ 2022 dos planos Cristal e Esmeralda foi interrompida em julho/ 2022 em virtude de adaptação sistêmica.
A partir de abril de 2024, os valores começaram a ser novamente cobrados e principiou com o saldo remanescente entre a competência 06/2022 a 05/2023.
Agora, as competências serão cobradas normalmente a partir de 06/2023.
Os procedimentos lançados serão cobrados conforme as novas regras estabelecidas pela Fundação Assefaz, conforme os valores acima.

4- Onde encontro as informações sobre a minha utilização no plano?

O extrato está disponível no Portal Assefaz para a consulta dos valores:

5 – Sou ex-beneficiário, serei cobrado? De que forma?

Visto serem planos com Coparticipação, ainda poderão existir procedimentos a serem faturados e posteriormente cobrados (depende do envio do faturamento pelos prestadores de serviço). Como não há mais a emissão do boleto físico e direcionamento à residência, entrar em contato com o 0800 703 – 4545 e disponibilizar seu e-mail para envio do extrato de utilização e boleto,

6 - Como funcionam os planos com coparticipação: Cristal e Esmeralda?

Entre os planos de saúde que a Fundação Assefaz oferta a servidores públicos de todo o país, duas opções são com coparticipação: Cristal e Esmeralda.

7 – O valor da mensalidade será sempre o mesmo?

Depende, a coparticipação é cobrada apenas quando há utilização do plano. Também é importante esclarecer que a cobrança não ocorre no momento do atendimento e não deve ser paga diretamente ao prestador. O valor é incluído no boleto mensal emitido pela Assefaz e respeita a tabela de referência da Fundação, com limites que garantem a tranquilidade e o planejamento financeiro dos membros beneficiários.

8 - É possível fazer o acompanhamento do que foi utilizado?

Os valores e informações referentes a essa cobrança, como mensalidade, percentual de serviços, prazos e taxas são discriminados no contrato do plano. Após a realização da consulta, exame ou procedimento, você também terá acesso ao extrato de coparticipação. Para consultá-lo, acesse a área do beneficiário no site da Assefaz.

Acesse a área do beneficiário

Saiba como fazer seu primeiro acesso ao extrato de coparticipação

Caso você seja ou já tenha sido beneficiário dos planos Cristal e Esmeralda, visualize seu extrato de coparticipação e verifique se tem valores remanescentes a serem pagos.

9 - Quanto pagarei das despesas hospitalares?

Valor fixo - cobrado por cada internação conforme tabela. (Ver acima)

10 – O que é: Day Clinic ou Regime de Hospital-Dia ?

11 – O que significa: Teto por Evento?

12 - Qual o percentual que será cobrado para cada evento ambulatorial realizado?

30% para evento ambulatorial, limitado a R$ 40,00.

14 – Qual Teto Mensal por Beneficiário?

É o valor acrescido à sua mensalidade, respeitado o limite de cobrança (teto), até a liquidação total do valor devido. (Questão 2)

Criado em 01/10/2018.

Homologação GNS/GNAF/GNE/GNGDP.

Atualizado em 17/09/2024.

Charles Lima.

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