1.7.2 - Medicamento

REEMBOLSO MEDICAMENTOS

O reembolso está previsto para os membros beneficiários inscritos nos planos Rubi e Diamante, que possuem em seu regulamento a cobertura extra rol para medicamentos.

O beneficiário, após análise do setor de reembolso, terá 50% (cinquenta por cento) de subsídio nas despesas com os medicamentos.

E ao que se enquadrar em formula manipulada, vale ressaltar que caso tenha algum componente que não tenha registro na ANVISA, não terá cobertura e não será objeto de reembolso, ressalvo, se na nota fiscal apresentada os valores vierem discriminados item a item, tornando assim, passiveis de ressarcimento.

Em caso de medicamentos quimioterápicos orais e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes, possuem cobertura para todos os planos e pagamento 100% (integral), conforme o rol vigente de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

VACINAS

O reembolso de vacinas está previsto para os membros beneficiários inscritos nos planos Rubi e Diamante, que possuem em seu regulamento a cobertura extra rol para vacinas.

O reembolso das vacinas corresponderá aos valores constantes da Tabela Assefaz de Vacina, disponibilizada no site da Fundação.

As vacinas não constantes na tabela não terão cobertura;

A fundação Assefaz não reembolsa vacinas distribuídas na rede pública de saúde (PNI – Programa Nacional de Imunização).

COMO SOLICITAR O REEMBOLSO?

Os beneficiários poderão realizar a solicitação de reembolso por meio dos seguintes canais:

Site da Fundação Assefaz www.assefaz.org.br, de forma digital;
Gerências regionais ou postos de atendimentos de forma presencial;
Correio, com o envio da documentação.

QUEM PODE SOLICITAR O REEMBOLSO?

A solicitação de reembolso poderá ser realizada:

Pelo titular do plano, mediante a apresentação do cartão de identificação do beneficiário;
Pelo beneficiário dependente maior de 18 (dezoito) anos que estiver em situação regular no cadastro da Assefaz, mediante a apresentação do cartão de identificação do beneficiário;
Pelo representante do titular, com documentação registrada em cartório;
Pelos executores (inventariantes) das despesas e pensionistas da Assefaz, sendo necessário o cadastro em sistema do CPF do curador (inventariante), o qual será vinculado ao CPF do contratante original mediante formalização do processo e envio da documentação registrada em cartório. A análise dessa documentação e os devidos registros serão feitos pelo Setor de Cadastro.

QUAL A VALIDADE DA RECEITA MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DO REEMBOLSO DE MEDICAMENTO?

Para a condição de reembolso, a prescrição médica para medicamentos de uso eventual, são de 30 dias, já para uso continuo a validade de 12 meses, desde que a descrição do “uso contínuo” esteja explicitada pelo médico, com a justificativa da patologia.

QUAL O PRAZO PARA SOLICITAR O REEMBOLSO?

Para os medicamentos e vacinas, o prazo máximo para solicitação do reembolso é de 60 (sessenta) dias corridos, a contar da data de emissão da Nota Fiscal, sob a pena de perda do direito ao requerimento de reembolso.

QUAL A DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA SOLICITAR O REEMBOLSO DOS MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS NAS FARMACIAS?

Receita médica legível, contendo:

Nome completo do paciente;
Identificação do médico assistente (nome, assinatura, CRM ou CRO legível e especialidade profissional, sob qualquer forma de impressão);
Data do atendimento (dia, mês e ano);
Nome e a quantidade dos medicamentos adquiridos, bem como a sua respectiva especificação/posologia, tais como: dosagens, comprimidos, cápsulas, envelopes, xaropes, colírios etc; e
Se o medicamento é de uso contínuo ou não;

Nota: Após 12 (dose) meses, serão solicitadas receitas atualizadas para medicamentos de uso contínuo e 30 (trinta) dias para aqueles de uso comum/agudo.

Nota fiscal ou DANFE legível contendo obrigatoriamente as informações abaixo:

Nome e a quantidade do medicamento adquirido;
Valor pago para cada medicamento adquirido, valor total apresentado e, se houver, a discriminação do desconto concedido pelo estabelecimento;
Nos casos de fórmulas manipuladas serão passíveis de reembolso as despesas com as substâncias registradas na Anvisa. Em caso da composição conter item(ns) sem cobertura(s), os valores das substâncias devem ser discriminados individualmente, do contrário será(ão) indeferido(s);
CNPJ do estabelecimento que efetuou a venda;
Notas fiscais ou DANFE de reembolso devem, exclusivamente, conter a medicação descrita na prescrição médica; e
Relatório médico detalhado contendo discriminação do histórico da doença ou CID/indicação clínica na receita médica, nos casos dos medicamentos abaixo. (A validade desse documento é de 12 meses).

Quimioterápicos orais e adjuvantes;

Suplementos vitamínicos e/ou minerais e suplementos alimentares; Contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios; e

Cosméticos e produtos para saúde.

DROGARIA VITABEL - MEDICAMENTOS

A Drogaria Vitabel é uma empresa controlada pela Fundação Assefaz que está situada no Distrito Federal. Ela atende aos beneficiários para a aquisição de medicamentos. Aqueles que possuem os planos Rubi e Diamante têm direito a subsídio de 50% de cobertura farmacológica no ato da compra, de acordo com o contrato.

Em casos excepcionais a Drogaria Vitabel envia a documentação para Assefaz, que por sua vez, realiza a análise mediante a apresentação das documentações, com exceção da nota fiscal, respeitando os requisitos da concessão, documentações e especificidades de cada medicamento.

O setor responsável pela análise é o Setor de Reembolso e o prazo para análise é de 48 horas.

QUAL A DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA ADQUIRIR MEDICAMENTOS COM DESCONTOS NA DROGARIA VITABEL?

Para os medicamentos adquiridos na Drogaria Vitabel com desconto de 50% de subsídio no ato da compra, há necessidade de apresentar a farmácia:

Receita Médica;

Cartão de Identificação do Beneficiário; Exames complementares (quando necessário) Relatório Médico (quando necessário)

OBSERVAÇÃO

Quando a compra for realizada na Drogaria Vitabel, não caberá a solicitação de reembolso para a Assefaz.

QUAL O PRAZO PARA PAGAMENTO DO REEMBOLSO?

O pagamento do reembolso será efetuado pela Assefaz em até 30 (trinta) dias, a contar da entrega de todos os documentos necessários à abertura do protocolo.

EM CASO DE INDEFERIMENTO, POSSO SOLICITAR RECURSO DE GLOSA?

As solicitações de reembolso de medicamentos e vacinas passam por análise técnica e administrativa pelo Faturamento CACM (Coordenação de Análise de Contas Médicas) /GNS - (Gerência Nacional de Saúde) havendo indeferimento, o beneficiário tem o direito de recorrer da glosa, apresentando os argumentos ou documentos que possam alterar a análise do processo inicial ou esclarecer as dúvidas existentes.

O beneficiário poderá ter acesso às informações do reembolso na área logada no sítio da Assefaz – extrato de reembolso.

O beneficiário terá 30 (trinta) dias corridos para apresentar o recurso de glosa a contar da data da divulgação da glosa no sítio da Assefaz. Findo este período de 30 (trinta) dias corridos sem que tenha sido apresentado recurso, as glosas serão consideradas aceitas, não cabendo mais recurso com vistas à reanálise do processo.

O QUE NÃO TEM COBERTURA?

Estão excluídos de cobertura os medicamentos e produtos enquadrados nos seguintes grupos:

Produtos sem registro na Anvisa, exceto:

- Os mencionados na Resolução - RDC n.º 27, de agosto de 2010, do Ministério da Saúde;

Cosméticos especiais e produtos para saúde, exceto:

- Os que estão listados no quadro abaixo que deverão ser acompanhados de relatório médico detalhado contendo discriminação do histórico da doença ou CID/indicação clínica na receita médica:

Produtos dietéticos;
Produtos odontológicos exceto receitas emitidas por dentistas das seguintes classes de medicamentos:

- Analgésicos;

- Anti-inflamatórios; e

- Antibióticos.

Medicamentos de uso exclusivo hospitalar;
Nutrientes, complexos vitamínicos, suplementos e sais minerais, com exceção de:

- A suplementação alimentar de indivíduos saudáveis com nutrientes, substâncias bioativas, enzimas ou probióticos isolados é combinada conforme a eficácia do seu uso e está associada a uma estratégia definida para alcançar seus objetivos e, nestes casos, cabe o reembolso.

- As despesas com as substâncias registradas na ANVISA tais como suplementos vitamínicos/ sais minerais e suplementos alimentares, com apresentação de relatório médico detalhado contendo discriminação do histórico da doença ou CID/indicação clínica na receita médica.

- Os produtos que não dispõem de registro e estejam enquadrados na resolução - RDC de N.º 27, de agosto de 2010, poderão ser excepcionalmente reembolsados mediante parecer de pertinência técnica realizado pela Coordenação de Regulação/GNS.

Medicamentos para fins diagnósticos;
Produtos em fase experimental;
Produtos indicados para fins diversos daqueles previstos em seu registro na Anvisa;
Produtos contraceptivos, anticoncepcionais e anovulatórios, exceto:

- Para casos de endometriose com apresentação de relatório médico detalhado contendo discriminação do histórico da doença ou CID/indicação clínica na receita médica, que deverá ter sua pertinência técnica avaliada pela Coordenação de Regulação/GNS.

Medicamentos e produtos para fins estéticos;
Produtos indicados para reposição hormonal à base de testosterona, exceto para pacientes prostatectomizados, ou pós-neoplasia de testículo, ou ainda, exame laboratorial comprovando a deficiência/insuficiência do hormônio;
Vacina não reconhecida pelo órgão governamental e/ou sem registro na Anvisa;
Vacinas disponíveis na rede pública, seus similares e outras que apresentem a mesma indicação médica; e
Imunoterapias e vacinas dessensibilizantes.

COMO SOLICITAR O REEMBOLSO PELO SITE?

Site ASSEFAZ: httpshttps://assefaz-dev.vercel.app/atendimento-ao-beneficiario

IMPORTANTE

ORIENTAR O BENEFICIÁRIO A SOLICITAR SEPARADAMENTE OS REEMBOLSOS DE PROCEDIMENTO E MEDICAMENTO

Após a finalização do cadastro, o pedido de reembolso será direcionado para a Gerencia do beneficiário que logo fará a primeira checagem dos documentos e posteriormente abrirá o protocolo em sistema. Em seguida dará retorno via e-mail ao Beneficiário com as devidas informações (número do protocolo ou se ficou pendente algum documento).

COMO ACOMPANHAR OS PROCESSOS DE REEMBOLSO?