1.7.1 - Procedimento

REEMBOLSO PROCEDIMENTOS

Algumas solicitações de reembolso foram protocoladas diretamente pelos beneficiários no portal FacPlanFácil®.

Entretanto, é importante destacar que todos os documentos precisam ser validados pela gerência e/ou pelos postos de atendimento antes do registro de protocolo a contratada.

Após observar essa prática, foi desabilitada a função que permite aos beneficiários solicitarem pedidos de reembolso diretamente, tendo em vista que essa medida visa evitar possíveis reclamações, insatisfações como a falta de documentação obrigatória, que pode resultar em indeferimentos que poderiam ser evitados durante a triagem inicial dos documentos, além de prevenir a protocolização na modalidade inadequada.

A consulta no sistema de gestão da saúde está sendo providenciada pela equipe responsável. Em breve, a consulta estará disponível.

Diante o exposto, contamos com o apoio de todos para orientar nossos beneficiários sobre os canais para a solicitação de reembolso:

Presencial:
Os beneficiários podem solicitar o reembolso comparecendo às Gerências Regionais ou aos Postos de Atendimento. A Gerência Regional ou Posto de Atendimento deverá receber, conferir e encaminhar a documentação via sistema FacPlanFácil.

Digital:
Os beneficiários podem solicitar o reembolso por meio do site da Assefaz. A solicitação será direcionada à Gerência Regional ou Posto de Atendimento, que deverá receber, conferir e encaminhar a documentação via sistema FacPlanFácil.

Correios:
Os beneficiários podem solicitar o reembolso via Correios, enviando a documentação para a Gerência Regional à qual estão vinculados. A Gerência Regional ou Posto de Atendimento deverá receber, conferir e encaminhar a documentação via sistema FacPlanFácil.

Reembolso de procedimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares e odontológicos constantes do rol de eventos e procedimentos da ANS codificados na Terminologia Unificada de Serviços de Saúde (TUSS) respeitadas às coberturas especificadas nos planos ofertados pela Fundação Assefaz. Seja consultas médicas, exames, cirurgias e procedimentos odontológicos.

Para mais informações sobre reembolso, favor orientar o beneficiário a acessar: https://www.assefaz.org.br/reembolso

Atenção

Para solicitação do pedido de reembolso, poderá orientar o beneficiário cadastrar pelo Portal Assefaz. Primeiramente imprimindo o FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE REEMBOLSO (Procedimentos e/ou Medicamentos >> Ver script - link 1.7.2 - Medicamento), depois para envio acessar o menu - Canais de Comunicação >> Atendimento ao Beneficiário >> Botão (ENVIE SUA SOLICITAÇÃO) >> Formulário Atendimento ao Beneficiário. Poderá nesse local também inserir anexo para solicitação.

Os dados bancários serão sempre do títular - responsável financeiro do plano.

PRAZOS

1 - Qual é o prazo máximo para solicitar o reembolso de procedimentos?

O beneficiário tem 12 meses, contados da data do evento (emissão da nota fiscal ou recibo), para solicitar o reembolso de procedimentos.

2 - Qual é o prazo para a Assefaz realizar o reembolso de procedimentos?

O prazo para pagamento é de 30 (trinta) dias após a abertura de protocolo, por meio de crédito na conta corrente bancária do titular do plano. Em caso de indeferimento, poderá ser apresentando os novos documentos, e a Fundação terá mais 30 (trinta) dias para analisar e se for o caso efetuar o pagamento.

3 - Plano Cristal possui processos para o reembolso?

Será garantido ao beneficiário inscrito no plano Assefaz Cristal Empresarial o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos eletivos, médico-hospitalar e ambulatorial, quando não optado pela Rede Credenciada disponibilizada pela Assefaz - “Livre Escolha" (Dá direito ao ressarcimento no valor de acordo com a tabela CBHPM - 5ª edição plena) e quando for constatada a ausência dos serviços de prestadores da rede assistencial médico-hospitalar deste plano (será ressarcimento do valor pago), porém é necessário e recomendamos primeiramente o processos para localização de rede credenciada através da abertura de protocolo - RN-566. Ambas as modalidades possuem coparticipação.

Em caso de ausência de rede credenciada ou atendimento de Urgência/Emergência confirmado pela rede de atendimento Assefaz o reembolso será integral.

DOCUMENTAÇÃO

Qual é a documentação necessária para solicitação de reembolso de procedimentos?

Para consultas:

» Nota fiscal ou recibo original emitido pelo profissional/entidade, contendo o nome do beneficiário/paciente, data do atendimento e a especialidade do profissional;

» CPF (para os casos de recibo);

» CNPJ (para os casos de nota fiscal);

» Registro do respectivo conselho de classe (CRM, CRO, CRN, CREFITO, etc.);

» Carimbo, data e assinatura do prestador.

Para os serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento (SADT), que são exames (laboratoriais, raio-x, ecografias, etc.) que auxiliam na detecção e tratamento de doenças:

» Pedido médico;

» Relatório do médico assistente, com a justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso;

» Nota fiscal ou recibo original emitido pelo profissional/entidade, contendo o nome do beneficiário/paciente, data do atendimento e a especialidade do profissional;

» CPF (para os casos de recibo);

» CNPJ (para os casos de nota fiscal);

» Registro do respectivo conselho de classe (CRM, CRO, CRN, CREFITO, etc.);

» Carimbo, data e assinatura do prestador.

Para os serviços médico-hospitalares (despesas realizadas dentro de hospitais):

» Nota fiscal ou recibo original emitido pelo profissional/entidade, contendo o nome do beneficiário/paciente, data do atendimento e a especialidade do profissional;

» CPF (para os casos de recibo);

» CNPJ (para os casos de nota fiscal);

» Registro do respectivo conselho de classe (CRM, CRO, CRN, CREFITO, etc.);

» Carimbo, data e assinatura do prestador.

» Conta médica, com todos os itens que a compõem discriminados:
» Diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material(is) especial(is), deve ser apresentada nota fiscal do material usado.

» No caso de reembolso de despesas com componentes hemoterápicos, devem ser apresentadas a solicitação, a prescrição médica e a checagem do uso, com data, hora e assinatura.

» Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de internação cirúrgica, e prontuário do paciente, quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

ABERTURA DE PROTOCOLO - DADOS OBRIGATÓRIOS:

Protocolo de atendimento na Regional:

Nome do titular:

CPF:

Data de abertura:

Tipo de procedimento:

Valor:

COMO SOLICITAR O REEMBOLSO PELO SITE?

Site Assefaz: https://www.assefaz.org.br/atendimento-ao-beneficiario

Importante

Orientar o (a) beneficiário (a) a solictar separadamente os reembolsos de procedimento e medicamento

Após a finalização do cadastro, o pedido de reembolso será direcionado para a Gerência do beneficiário que logo fará a primeira checagem dos documentos e posteriormente abrirá o protocolo em sistema. Em seguida dará retorno ao beneficiário via e-mail com as devidas informações (número do protocolo ou se ficou pendente algum documento).

COMO ACOMPANHAR OS PROCESSOS DE REEMBOLSO?

Gerências Regionais ou Postos de Atendimento

Central de Atendimento - https://novowebplanassefaz.facilinformatica.com.br - Somente operadores