1.7.1 - Procedimento

REEMBOLSO PROCEDIMENTOS

Reembolso de procedimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares e odontológicos constantes do rol de eventos e procedimentos da ANS codificados na Terminologia Unificada de Serviços de Saúde (TUSS) respeitadas às coberturas especificadas nos planos ofertados pela Fundação Assefaz. Seja consultas médicas, exames, cirurgias e procedimentos odontológicos.

Para maiores informações sobre REEMBOLSO, favor orientar ao beneficiário acessar: https://www.assefaz.org.br/reembolso

Atenção

Para solicitação do pedido de REEMBOLSO, poderá orientar o beneficiário cadastrar pelo SITE. Primeiramente imprimindo o FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE REEMBOLSO (Procedimentos e/ou Medicamentos -> Ver script - link 7.2 - Medicamento), depois para envio acessar o menu - Canais de Comunicação >> Atendimento ao Beneficiário >> Botão (ENVIE SUA SOLICITAÇÃO) >> Formulário Atendimento ao Beneficiário. Poderá nesse local também inserir ANEXO para solicitação.

Os dados BANCÁRIOS será sempre do TÍTULAR - RESPONSÁVEL FINANCEIRO do plano.

Os demais questionamentos REEMBOLSO os beneficiários poderá verificar pela área LOGADA do BENEFICIÁRIO ou poderão ser direcionados protocolos para a GERÊNCIA REGIONAL DO SEU ESTADO.

Para acompanhamento dos processos de REEMBOLSO, poderá ser verificado pela área LOGADA do BENEFICIÁRIO.

PRAZOS

1 - Qual é o prazo máximo para solicitar o reembolso de procedimentos?

O beneficiário tem 12 meses, contados da data do evento (emissão da nota fiscal ou recibo), para solicitar o reembolso de procedimentos.

2 - Qual é o prazo para a Assefaz realizar o reembolso de procedimentos?

O prazo para pagamento é de 30 (trinta) dias após a abertura de protocolo, por meio de crédito na conta corrente bancária do titular do plano. Em caso de indeferimento, poderá ser apresentando os novos documentos, e a Fundação terá mais 30 (trinta) dias para analisar e se for o caso efetuar o pagamento.

3 - Plano CRISTAL possui processos para o REEMBOLSO?

Será garantido ao beneficiário inscrito no plano ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos eletivos, médico-hospitalar e ambulatorial, quando não optado pela Rede Credenciada disponibilizada pela Assefaz - “Livre Escolha" (Da direito ao ressarcimento no valor é de acordo com a tabela CBHPM - 5ª edição plena) e quando for constatada a AUSÊNCIA dos serviços de prestadores da rede assistencial médico-hospitalar deste plano (será ressarcimento do valor pago), porém é necessário e recomendamos primeiramente o processos para localização de REDE CREDENCIADA através da abertura de protocolo - RN-566. Ambas as modalidades possuem coparticipação.

Em caso de ausência de rede credenciada ou atendimento de Urgência/Emergência confirmado pela rede de atendimento Assefaz o reembolso será integral.

DOCUMENTAÇÃO

Qual é a documentação necessária para solicitação de reembolso de procedimentos?

Para consultas:

» Nota fiscal ou recibo original emitido pelo profissional/entidade, contendo o nome do beneficiário/paciente, data do atendimento e a especialidade do profissional;

» CPF (para os casos de recibo);

» CNPJ (para os casos de nota fiscal);

» Registro do respectivo conselho de classe (CRM, CRO, CRN, CREFITO, etc.);

» Carimbo, data e assinatura do prestador.

Para os serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento (SADT), que são exames (laboratoriais, raio-x, ecografias, etc.) que auxiliam na detecção e tratamento de doenças:

» Pedido médico;

» Relatório do médico assistente, com a justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso;

» Nota fiscal ou recibo original emitido pelo profissional/entidade, contendo o nome do beneficiário/paciente, data do atendimento e a especialidade do profissional;

» CPF (para os casos de recibo);

» CNPJ (para os casos de nota fiscal);

» Registro do respectivo conselho de classe (CRM, CRO, CRN, CREFITO, etc.);

» Carimbo, data e assinatura do prestador.

Para os serviços médico-hospitalares (despesas realizadas dentro de hospitais):

» Nota fiscal ou recibo original emitido pelo profissional/entidade, contendo o nome do beneficiário/paciente, data do atendimento e a especialidade do profissional;

» CPF (para os casos de recibo);

» CNPJ (para os casos de nota fiscal);

» Registro do respectivo conselho de classe (CRM, CRO, CRN, CREFITO, etc.);

» Carimbo, data e assinatura do prestador.

» Conta médica, com todos os itens que a compõem discriminados:
» Diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material(is) especial(is), deve ser apresentada nota fiscal do material usado.

» No caso de reembolso de despesas com componentes hemoterápicos, devem ser apresentadas a solicitação, a prescrição médica e a checagem do uso, com data, hora e assinatura.

» Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de internação cirúrgica, e prontuário do paciente, quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.

ABERTURA DE PROTOCOLO - DADOS OBRIGATÓRIOS:

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NA REGIONAL:

NOME DO TITULAR:

CPF:

DATA DE ABERTURA:

TIPO DE PROCEDIMENTO:

VALOR:

COMO SOLICITAR O REEMBOLSO PELO SITE?

Site ASSEFAZ: https://assefaz-dev.vercel.app/atendimento-ao-beneficiario

Importante

ORIENTAR O BENEFICIÁRIO A SOLICITAR SEPARADAMENTE OS REEMBOLSOS DE PROCEDIMENTO E MEDICAMENTO

Após a finalização do cadastro, o pedido de reembolso será direcionado para a Gerencia do beneficiário que logo fará a primeira checagem dos documentos e posteriormente abrirá o protocolo em sistema. Em seguida dará retorno via e-mail ao MB com as devidas informações (com o número do protocolo ou se ficou pendente algum documento).

COMO ACOMPANHAR OS PROCESSOS DE REEMBOLSO?

Site ASSEFAZ: https://assefaz.mobilesaude.com.br/#/