ANÁLISE DE GARANTIA DO ATENDIMENTO



DA ABERTURA DO PROTOCOLO DE GARANTIA DE ATENDIMENTO PELOS CANAIS DE COMUNICAÇÃO:


1 - Identificação do Beneficiário, consulta de elegibilidade - Se o (a) Beneficiário (a) está Ativo (a) - Em verde no sistema Protheus e confirmação dos dados cadastrais.

2 - Após a identificação do beneficiário, o (a) atendente deve verificar se possui carências ou restrições que o impeçam de utilizar o plano. Não abrir protocolo se o (a) Beneficiário (a) estiver cumprindo carência relacionada à sua solicitação.

3 - O Beneficiário deve ser acolhido em sua demanda, devendo o atendente, antes de abrir o protocolo de Garantia e Atendimento, realizar a pesquisa de rede credenciada no site da Fundação Assefaz.

4 - Caso não localize pela rede disponibilizada da Assefaz, o atendente deverá verificar através da rede indireta.

Questionar ao beneficiário ou interlocutor: 

É referente: 

Primeira consulta na especialidade solicitada? 

Tratamento/Sessão? 

Procedimento (incluindo cirurgia)? 

Exame?

5 - Somente se estes recursos esgotarem, o atendente deverá realizar a abertura de garantia de atendimento por meio do sistema.

Após a confirmação de todos os dados e recebimento do pedido médico, o (a) atendente deverá encaminhar a demanda para tratativas pela Coordenação de Assistência à Saúde - Grupo: Credenciamento DF, nos casos de atendimentos para o Distrito Federal, ou para as Gerências Regionais e seus respectivos estados - Grupo: GR-XXXXX - Atendimento, em até 24 horas do recebimento da demanda.

Após a confirmação de todos os dados e recebimento do pedido médico, o atendente deverá encaminhar a demanda para tratativas para o Credenciamento DF, nos casos de atendimentos para o Distrito Federal, ou para as Gerências Regionais em até 24 horas do recebimento da demanda.


A Assefaz, para garantir o atendimento dos beneficiários, deverá observar as modalidades de rede de serviços, após as devidas análises realizadas, e cumprir na seguinte ordem: 

1. Rede Credenciada - Direta.

2. Rede Credenciada - Indireta.

3. Rede não credenciada (prestador avulso) ou extracontratual.

4. Reembolso Integral. 


Observação: Na indisponibilidade ou inexistência de Prestador Credenciado, a Assefaz deverá adotar ações para garantir o atendimento.


Dos prazos:


a) Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário. 


b) Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN n° 566/2022, sejam inferiores ao prazo previsto no caput, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 566, por exemplo, exames laboratoriais, cujo prazo são de até 03 (três) dias úteis. 


c) Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.


Após obter as informações, o atendente deverá incluir no template abaixo, no campo Motivo a observação mencionada pelo solicitante.

REGISTRO DE PROTOCOLO

1 - Título do Protocolo: GARANTIA DE ATENDIMENTO-XX (Sigla do Estado).

2 - Descrição no Protocolo: 

Sr. (a) ou beneficiário (a), XXXXXXXXX, deseja que seja aberto protocolo Garantia de Atendimento referente a Consulta Demais Especialidades:

Nome completo do (a) Beneficiário (a): 

Cartão: 

CPF: 

Data de Nascimento: 

Procedimento/evento demandado: 

Município/UF que deseja atendimento: 

Motivo (falta de rede, prazo de atendimento, etc.): 

Prazo RN-566/2022: 

Telefones para contato com o beneficiário: 

E-mail: 


Informar o nome e/ou CNPJ dos prestadores indicados e o motivo que não conseguiu atendimento: 

Nos casos de procedimentos já autorizados que por algum motivo não foi possível realizar o atendimento, informar o número da Guia SADT ou GIH 

AMPARO NORMATIVO

Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de Dezembro de 2022 (Garantia de Atendimento) substituiu a Resolução Normativa Nº 259, de 2011.

Houve o acréscimo de:

- Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis

- Tratamentos antineoplásicos Ambulatoriais / domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar e ambulatorial: em até dez dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo.

AMPARO NORMATIVO: 

- Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de dezembro de 2022 (Garantia de Atendimento) substituiu a Resolução Normativa Nº 259, de 2011. 


Houve o acréscimo de: 

- Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis. 

- Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais / domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar e ambulatorial: em até dez dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo. 


Importante

O campo Dados Beneficiário deverá conter o CPF daquele que receberá o atendimento


Nos casos de abertura de protocolo, o (a) atendente classificará no Grupo de atendimento e direcionará como:


Credenciamento DF - se for Brasília, ou

Gerências Regionais - se for demais estados.

Apenas registrar protocolo para análise das áreas com o pedido médico. 

Se houver laudo de exames, deverá anexar como anexo ao protocolo para auxílio na análise técnica.

Toda a documentação deverá ser encaminhada para o e-mail: rn566@assefaz.org.br, ou caso o atendimento seja via chat, anexar na própria conversa.




Sempre conferir se o arquivo anexo foi devidamente incluso no chamado, clicando no botão e depois no SysAid.


NA AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO:

Se o (a) beneficiário (a) ou interlocutor (a) não possuir a documentação no momento do chamado:

Lembrar que deverá ser encaminhada em até 1 (um) dia útil contando a partir da data da abertura do protocolo. Caso não seja encaminhada dentro do prazo, o protocolo será finalizado em sistema, sendo necessária nova abertura de protocolo junto à Central de Atendimento – 0800 703 4545 posteriormente.

Argumentar também que o pedido médico é documento necessário para análise conforme previsto no regulamento do plano. 


Atendimentos em que não há necessidade do pedido médico:

Consultas médicas* e em psicologia e nutrição.

*Consultar lista de especialidades médicas abaixo:





CATEGORIZAÇÃO - SYSAID




**UF (Unidade Federativa) - substituir pela sigla do estado.


*Resolução Normativa - N.º 566, de 29 de dezembro de 2022.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.


- Avaliação Neuropsicológica - está inclusa na consulta médica ou com psicólogo e sessão de psicoterapia. Desta forma, as solicitações de avaliação neuropsicológica abrangem as consultas médicas com neurologista ou psiquiatra, consulta com psicólogo, além das sessões de psicoterapia. 


- Especialista em Reprodução Humana (reprodução assistida):

A consulta com especialista em reprodução humana não dispõe de cobertura obrigatória pelo plano de saúde por ser uma área de atuação médica.


As operadoras deverão ofertar obrigatoriamente cobertura de consultas médicas, em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas) reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, conforme a resolução CFM Nº 2.380/2024. 

Apenas os procedimentos para diagnóstico e tratamento da infertilidade tanto masculina quanto feminina têm cobertura obrigatória, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, na segmentação contratada.



RELAÇÃO DAS ESPECIALIDADES RECONHECIDAS

1. Acupuntura

29. Medicina de Emergência

2. Alergia e Imunologia

30. Medicina de Família e Comunidade

3. Anestesiologia

31. Medicina do Trabalho

4. Angiologia

32. Medicina de Tráfego

5. Cardiologia

33. Medicina Esportiva

6. Cirurgia Cardiovascular

34. Medicina Física e Reabilitação

7. Cirurgia da Mão

35. Medicina Intensiva

8. Cirurgia de Cabeça e Pescoço

36. Medicina Legal e Perícia Médica

9. Cirurgia do Aparelho Digestivo

37. Medicina Nuclear

10. Cirurgia Geral

38. Medicina Preventiva e Social

11. Cirurgia Oncológica

39. Nefrologia

12. Cirurgia Pediátrica

40. Neurocirurgia

13. Cirurgia Plástica

41. Neurologia

14. Cirurgia Torácica

42. Nutrologia

15. Cirurgia Vascular

43. Oftalmologia

16. Clínica Médica

44. Oncologia Clínica

17. Coloproctologia

45. Ortopedia e Traumatologia

18. Dermatologia

46. Otorrinolaringologia

19. Endocrinologia e Metabologia

47. Patologia

20. Endoscopia

48. Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

21. Gastroenterologia

49. Pediatria

22. Genética Médica

50. Pneumologia

23. Geriatria

51. Psiquiatria

24. Ginecologia e Obstetrícia

52. Radiologia e Diagnóstico por Imagem

25. Hematologia e Hemoterapia

53. Radioterapia

26. Homeopatia

54. Reumatologia

27. Infectologia

55. Urologia

28. Mastologia





ANESTESISTA NO RIO DE JANEIRO


Do processo anestesia devido ausência de Rede Credenciada no Estado do (Rio de Janeiro).

Para procedimento a ser realizado - Abriremos protocolo - Análise de Garantia do Atendimento-RJ com os prazos em conformidade ao tipo de atendimento.


Se o beneficiário já realizou procedimento e solicita o Reembolso, orientar a abertura no Portal Assefaz -  necessário o envio de todos os documentos em formato PDF/JPEG ou foto legível:

Documentação para solicitar o reembolso de anestesista e equipe médica 

  • Cópia da solicitação médica 
  • Recibo ou nota fiscal: com o nome do paciente, CRM e CPF do médico, data, hora e código do procedimento. (Recibos, constar endereço do profissional). 
  • Relatório médico 
  • Cópia do mapa anestésico com identificação do anestesista, solicitar ao hospital.
  • Cópia do relato cirúrgico com nome e assinatura de todos os profissionais envolvidos no procedimento (folha de sala solicitar ao hospital). 


 
Informamos ainda que o reembolso fica sujeito a análise técnica dos procedimentos e valores apresentados. 




Criado em 01/04/2018.

Aprovação/Regulação em 26/10/2024.

Atualizado em 11/11/2024.

Charles Lima.

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