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ANÁLISE DE GARANTIA DO ATENDIMENTO

AMPARO NORMATIVO

Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de Dezembro de 2022 (Garantia de Atendimento) substituiu a Resolução Normativa Nº 259, de 2011.

Houve o acréscimo de:

- Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis

- Tratamentos antineoplásicos Ambulatoriais / domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar e ambulatorial: em até dez dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo.

AMPARO NORMATIVO: 

- Resolução Normativa ANS Nº 566, de 29 de dezembro de 2022 (Garantia de Atendimento) substituiu a Resolução Normativa Nº 259, de 2011. 

Houve o acréscimo de: 

- Consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis. 

- Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais / domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar e ambulatorial: em até dez dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo. 

Importante

O campo Dados Beneficiário deverá conter o CPF daquele que receberá o atendimento

Nos casos de abertura de protocolo, o (a) atendente classificará no Grupo de atendimento e direcionará como:

Credenciamento DF - se for Brasília, ou

Gerências Regionais - se for demais estados.

Apenas registrar protocolo para análise das áreas com o pedido médico. 

Se houver laudo de exames, deverá anexar como anexo ao protocolo para auxílio na análise técnica.

Toda a documentação deverá ser encaminhada para o e-mail: rn566@assefaz.org.br, ou caso o atendimento seja via chat, anexar na própria conversa.

Sempre conferir se o arquivo anexo foi devidamente incluso no chamado, clicando no botão e depois no SysAid.

NA AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO:

Se o (a) beneficiário (a) ou interlocutor (a) não possuir a documentação no momento do chamado:

Lembrar que deverá ser encaminhada em até 1 (um) dia útil contando a partir da data da abertura do protocolo. Caso não seja encaminhada dentro do prazo, o protocolo será finalizado em sistema, sendo necessária nova abertura de protocolo junto à Central de Atendimento – 0800 703 4545 posteriormente.

Argumentar também que o pedido médico é documento necessário para análise conforme previsto no regulamento do plano. 

Atendimentos em que não há necessidade do pedido médico:

Consultas médicas* e em psicologia e nutrição.

*Consultar lista de especialidades médicas abaixo:

CATEGORIZAÇÃO - SYSAID

**UF (Unidade Federativa) - substituir pela sigla do estado.

*Resolução Normativa - N.º 566, de 29 de dezembro de 2022.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

- Avaliação Neuropsicológica - está inclusa na consulta médica ou com psicólogo e sessão de psicoterapia. Desta forma, as solicitações de avaliação neuropsicológica abrangem as consultas médicas com neurologista ou psiquiatra, consulta com psicólogo, além das sessões de psicoterapia. 

- Especialista em Reprodução Humana (reprodução assistida):

A consulta com especialista em reprodução humana não dispõe de cobertura obrigatória pelo plano de saúde por ser uma área de atuação médica.

As operadoras deverão ofertar obrigatoriamente cobertura de consultas médicas, em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas) reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, conforme a resolução CFM Nº 2.330/2023. 

Apenas os procedimentos para diagnóstico e tratamento da infertilidade tanto masculina quanto feminina têm cobertura obrigatória, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, na segmentação contratada.

ANESTESISTA NO RIO DE JANEIRO

Do processo anestesia devido ausência de Rede Credenciada no Estado do (Rio de Janeiro).

Para procedimento a ser realizado - Abriremos protocolo - Análise de Garantia do Atendimento-RJ com os prazos em conformidade ao tipo de atendimento.

Se o beneficiário já realizou procedimento e solicita o Reembolso, orientar a abertura no Portal Assefaz -  necessário o envio de todos os documentos em formato PDF/JPEG ou foto legível:

Documentação para solicitar o reembolso de anestesista e equipe médica 

• Cópia da solicitação médica 
• Recibo ou nota fiscal: com o nome do paciente, CRM e CPF do médico, data, hora e código do procedimento. (Recibos, constar endereço do profissional). 
• Relatório médico 
• Cópia do mapa anestésico com identificação do anestesista, solicitar ao hospital.
• Cópia do relato cirúrgico com nome e assinatura de todos os profissionais envolvidos no procedimento (folha de sala solicitar ao hospital). 

 
Informamos ainda que o reembolso fica sujeito a análise técnica dos procedimentos e valores apresentados. 

Criado em 01/04/2018.

Aprovação/Regulação em 25/06/2024.

Atualizado em 25/06/2024.

Charles Lima.

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